PER L’ELIMINAZIONE DEI TICKET SANITARI SUL PRONTO SOCCORSO E PER LE PERSONE CON MALATTIE CRONICHE E RARE

INTRODUZIONE ALLA PROPOSTA DI LEGGE:
NORME SULLE ESENZIONE DAI TICKET SANITARI ED ESENZIONI DAI TICKET DELLE PRESTAZIONI DI PRONTO SOCCORSO

La proposta di legge che segue intende togliere ai malati cronici della Regione Lombardia il peso dei ticket sui farmaci, alleggerire successivamente lo stesso peso per gli interventi di pronto soccorso e le indagini diagnostiche per tutti i cittadini oltre favorire alcune categorie di lavoratori e cittadini che effettuano indagini e visite diagnostiche e preventive liberandoli ugualmente dal versamento dei ticket.

La regione Lombardia ha introdotto i ticket,quali partecipazione alla spesa,senza prevedere le dovute esenzioni per i cittadini malati cronici e per coloro che sono affetti da malattie rare che devono ricorrere ai farmaci salvavita. Queste persone - si ribadisce - non possono fare a meno di questi farmaci, né possono permettersi di consumarne in quantità ridotta rispetto alla prescrizione del medico poiché ne andrebbe della loro vita.

La ragione per cui la Giunta regionale lombarda ha adottato questa decisione non è accettabile ed è discriminante: una vera e propria tassa sulla salute, meglio sulla malattia, che grava su chi è più malato.

Le decisioni politiche e gli atti amministrativi della Giunta vengono di fatto a gravare su coloro che già si trovano, a causa della loro malattia cronica, in situazione di difficoltà. Si tratta per la gran parte di cittadini con reddito medio o medio basso, che non possono usufruire delle esenzioni per reddito, ma sui quali il peso dei ticket grava in maniera seria, riducendone le possibilità di spesa.

Lo scopo dell’introduzione dei ticket, secondo le giustificazioni della regione, è quello vecchio, di sempre, ovvero di indurre al consumo minore di farmaci, o di evitare che persone con problemi di salute limitate si rivolgano al pronto soccorso.

Si tratta di motivazioni contestabili, perché di fatto, per quanto riguarda il consumo di farmaci, chi effettivamente ne fa largo uso è proprio il malato cronico, che non può farne a meno; nel caso dei pazienti affetti da malattie rare, la prescrizione è subordinata esclusivamente alla presenza di un piano terapeutico emesso da un Presidio di rete, presidio individuato dalla Regione in base ad elevati requisiti scientifici e qualitativi (…possesso di documentata esperienza di attività diagnostica o terapeutica specifica per i gruppi di malattie o per le malattie rare, nonché di idonea dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari, ivi inclusi, per le malattie che lo richiedano, servizi per l'emergenza e per la diagnostica biochimica e genetico- molecolare).

Un corretto percorso diagnostico e terapeutico è la miglior soluzione per assicurare l’appropriatezza ed efficacia del trattamento, rendendo impossibile l’uso inappropriato dei farmaci e l’eventuale abuso.

L’articolo 1 prevede a favore di questi cittadini l’esenzione da qualunque forma di partecipazione al costo per i soli farmaci necessari alla cura delle patologie croniche invalidanti e malattie rare e le eventuali complicanze associate.

Le malattie rare sono caratterizzate da difficoltà diagnostiche e terapeutiche per cui la fornitura gratuita è estesa a tutti i farmaci, inclusi quelli innovativi e quelli registrati all’estero, purché siano compresi in protocolli emessi da centri ad elevata specializzazione individuati dalla Regione (Presidi di rete) e prescritti nei piani terapeutici individuali, così come già previsto dalla DGR 7328/2001.

Ma anche alcune patologie croniche invalidanti possono richiedere la prescrizione di farmaci innovativi o registrati all’estero o non ancora inclusi nella classe A del Prontuario Terapeutico Nazionale.

Questa è una esigenza non frequente ma reale; valga come esempio il farmaco contenente come principio attivo l’ENTACAPONE per i malati del morbo di Parkinson; per questi è possibile prescrivere il Levodopa, farmaco appropriato per questa patologia ma la cui efficacia può diminuire nel tempo, per contro non è stato possibile prescrivere gratuitamente l’Entacapone, farmaco che migliora l’efficacia del Levodopa, anche dopo anni di commercializzazione in Italia in quanto collocato in classe C.

Per tali malati deve essere possibile prescrivere qualsiasi farmaco purché indicato da protocolli terapeutici definiti da centri specialistici regionali.

Certamente anche il resto della popolazione utilizza i farmaci ed a volte in modo inappropriato, perché allora non porsi il problema di chi ne porta le responsabilità?

La vera ragione delle misure della Giunta regionale è il fare cassa ed è chiaro che la regione, in ordine a questo obiettivo, non può permettersi di esentare l’80% dei consumatori di farmaci, ovvero i malati cronici, quindi finisce per procedere senza ascoltare nessuno: dalle associazioni dei malati cronici a quelle dei diritti, ai sindacati, anche se con i sindacati confederali la regione ha sottoscritto di recente un accordo che non ha esentato i malati cronici dalla partecipazione alla spesa.

Sosteniamo la non accettabilità del provvedimento per ragioni di ordine etico prima di tutto e successivamente anche per ragioni di ordine economico. Sappiamo inoltre che vi sono misure alternative che non si vogliono prendere perché verrebbe ad essere compromessa. l’ideologia dominante della regione di privilegiare il privato e la sua iniziativa in ordine alla libertà di scelta, ben inteso di chi offre piuttosto di chi domanda.

Il prendersela con i più deboli e i più malati fa a pugni con il punto di vista etico. Lo stato sociale - che si vuole abolire - aveva questo come principio di fondo: ridistribuire il reddito, tramite i servizi sociali, a favore di chi si trovava nelle condizioni di non potere fare fronte da solo, per scarse entrate personali o famigliari o per malattia, handicap, disagio in generale, alle più elementari ed importanti necessità della vita.

I ticket poi possono essere evitati con grande vantaggio dei cittadini che non si troverebbero di fronte ad un esborso notevole (particolarmente come abbiamo visto per i malati cronici)e con un ulteriore grande vantaggio in ordine alla appropriatezza delle prestazioni. Certamente è necessario da parte degli organismi politici ed amministrativi oltre che di quelli tecnico-scientifici operare con intelligenza e con capacità.

L’analisi condotta da parte sindacale riguardante : “la spesa farmaceutica, il rapporto CENSIS - regioni e spesa farmaceutica , vizi e virtù - la normativa vigente ed il nuovo prontuario farmaceutico” dimostra come gli effetti dell’imposizione dei ticket dovute alla legge finanziaria (2002)effettuate da diverse regioni non sono state l’elemento determinante per la riduzione della spesa farmaceutica. Altre regioni che non hanno imposti i ticket, infatti, hanno ottenuto i medesimi risultati.

Il confronto fra tre gruppi di regioni valutando la media delle variazioni 2002-2001 relative sia alla spesa (ticket, delisting, nessuna manovra), “relative sia alla spesa che al numero di ricette riscontrate in ciascuno dei tre gruppi di suddivisione delle regioni non evidenzia differenze talmente significative al loro interno da rendere convincente la tesi del CENSIS che solo l’introduzione di ticket sia in grado di determinare un significativo arresto nella crescita della spesa. Le regioni infatti che non attuano nessuna manovra di contenimento mostrano un incremento di + 4,3 a fronte di un + 5.0 di quelle che impiegano il delisting e di + 2,9 che introducono il ticket; una differenza assai poco significativa.”Se poi sii dati all’interno delle regioni che non hanno introdotto i ticket , che hanno invece agito sul fronte della appropriatezza prescrittiva, sulla distribuzione diretta dei farmaci da parte della ASL ed infine su un maggiore impiego dei farmaci si ha che: “La Campania presentava una variazione di spesa 2000-2001 pari al 27,5% rispetto ad una media nazionale del 32,5, ma a fine luglio 2002 la differenza dei primi sette mesi del 2001-2002 si è ridotta del - 1,1 rispetto ad una media italiana del + 2,7%. Il dato definitivo relativo ai dodici mesi dell’anno mostra poi un andamento ancora più favorevole, essendo pari a -2,6%. La Toscana similmente presentava una variazione di spesa 2000-2001 pari a 33,5% mentre alla fine di luglio 2002 la differenza dei primi 7 mesi del 2001-2002 si è attestata intorno al + 2% rispetto ad una media del 2,7%. Stesso discorso per un dato definitivo pari a + 8 ed evidenziante dunque un incremento ancora più contenuto” . Inoltre “le regioni del primo gruppo (imposizione del ticket) mostrano un incremento del 10,5%, le regioni con delisting mostrano un 9,7% e quelle del terzo gruppo (nessun aumento) mostrano ancora un risultato migliore del 9,5%, il più basso fra tutte”.

La volontà politica e l’intelligenza di una regione che decide di non imporre ticket sta nell’adozione di misure alternative, oltre che più efficaci, più importanti sul piano dell’ottenimento di migliori risultati di salute. E’ necessario istituire protocolli e linee guida diagnostico-terapeutiche per le principali patologie - denominate patologie sociali - che costituiscano una indicazione per i medici di base e gli specialisti per curare meglio e per evitare sprechi e prescrizioni inappropriate. Sono altrettanto importanti le indicazioni di impiego dei farmaci generici e non meno la distribuzione diretta da parte delle farmacie delle ASL e degli ospedali soprattutto per i pazienti dimessi e per i malati cronici.

La proposta di legge che presentiamo se immediatamente agisce a difesa delle tasche dei malati cronici diventa uno stimolo importante per la regione per farle intraprendere un ‘azione di tipo diverso che si ripercuote in senso positivo sull’intera collettività e realizza strutturalmente una spesa inferiore.

Anche la misura di imporre il ticket sui pazienti che si recano al pronto soccorso è inaccettabile.

Anzitutto ci sono giudizi diversi secondo il pensiero dei medici che stabiliscono se la richiesta degli interessati è più o meno appropriata e poi si dimentica di considerare che andare al pronto soccorso ed essere visitati, quando non si presentano condizioni di estrema gravità, è un calvario in relazione ai tempi di attesa necessari per essere presi in considerazione.

E’ mai stata fatta un’indagine non solo per determinare quale sia la percentuale di coloro che utilizzano il pronto soccorso in modo ingiustificato, ma anche sulle motivazioni sia psicologiche che materiali (mancanza di alternative) che inducono molti pazienti molti a recarsi al pronto soccorso anche quando potrebbero farne a meno?

Pure sarebbe opportuno anche se non è la motivazione principale sapere che cosa cambia dopo l’introduzione del ticket: ci sono meno persone al pronto soccorso o paradossalmente il ticket al contrario diventa uno stimolo ad aumentarne il flusso (.. tanto io pago...)?

Altro c’è da fare ed altro è possibile fare: il pdl indica delle modalità alternative al ticket. Si tratta, al solito, di volontà politica.

Ancora il pdl entra nel merito di situazioni che riguardano alcune categorie di cittadini che sono stati in passato esposti a sostanze tossiche e cancerogene, nella gran parte dei casi senza saperlo, ai quali non si può chiedere, ora, (quando poi lo si fa) di sottoporsi a sorveglianza sanitaria e quindi di pagare il ticket sulle visite o sugli esami che devono fare. In pratica la società li bastona due volte.

Come pure è inaccettabile sottoporre a ticket le persone che singolarmente decidono, all’interno dei protocolli terapeutici corretti, di sottoporsi a diagnosi precoce che dovrebbero comunque essere organizzate dalle A-USL, e per motivi di bilancio o di incompetenza non lo sono.

Il pdl cerca anche di mettere in pratica quanto già definito a livello legislativo sui percorsi diagnostici e terapeutici delle malattie cosiddette sociali. Ovvero si stabilisce che il ticket sulla diagnostica non debba superare quello che è stato deciso a livello nazionale e soprattutto che di fronte ad una serie di esami ed indagini cui ci si deve sottoporre non si paghi la somma dei ticket che da questi risultino, ma semplicemente il ticket massimo stabilito e cioè 36 euro.

Infine il pdl prevede l’istituzione della consulta regionale sulle malattie rare. Queste patologie, proprio per la loro natura, sono poco conosciute e frequentemente con difficoltà diagnostiche e terapeutiche tali da causare gravi ripercussioni sui pazienti e sulle loro famiglie. Soltanto negli ultimi anni le istituzioni sanitarie nazionali ed europee se ne sono fatte carico con una serie di raccomandazioni e provvedimenti. In questo ambito la regione Lombardia si è attivata prontamente secondo le indicazioni del D.M. 279/2001, ma a questo primo atto deve seguire un costante lavoro di esame dei problemi e ricerca delle soluzioni assieme numerosi centri specialistici (presidi di rete) coordinati dal Centro Interregionale di Riferimento e alle associazioni regionali interessate a tali patologie.

Oltre alla presenza delle principali associazioni regionali e di quelle rappresentative della patologia oggetto del provvedimento, un posto è riservato ad una federazione nazionale maggiormente rappresentativa delle associazioni sulle malattie rare; compito oggi svolto dalla “Federazione nazionale sulle malattie Rare – UNIAMO”.

La consulta deve diventare un ulteriore strumento della regione per affrontare efficacemente questo importante problema sociale.

NORME SULLE ESENZIONI DAI TICKET SANITARI ED ESENZIONE DAI TICKET DELLE PRESTAZIONI DI PRONTO SOCCORSO

Articolo 1 (esenzione dalla partecipazione al costo per i pazienti affetti da malattie rare e malattie croniche invalidanti)

1. In riferimento all’articolo 5 del D. lgs. 29 aprile 1998 n.124 e ai conseguenti decreti attuativi del Ministero della Sanità ed in applicazione dell’abrogazione della quota fissa, intervenuta in forza dell’art. 9, comma 2, del D. L. 18 settembre 2001, n. 347, convertito, con modificazioni,dalla legge 16 novembre 2001 n. 405, i soggetti affetti dalle patologie elencate in tali decreti attuativi hanno diritto all’esenzione dalla partecipazione al costo per le prestazioni di assistenza farmaceutica.
2. Ai pazienti affetti dalle malattie rare di cui al D.M. 18 maggio 2001, n.279 sono forniti gratuitamente, purché inseriti nel piano terapeutico individuale predisposto dal presidio di rete, i seguenti prodotti:
   1. tutti i farmaci registrati nel territorio nazionale, inseriti nella classe A, ivi inclusi quelli di fascia H, e nelle classi B e C in base alla classificazione di cui all’art. 8, comma 10, della legge 24 dicembre 1993, n. 537 e successivi decreti attuativi;
   2. i farmaci inseriti nell’apposito elenco predisposto ai sensi dell’art. 1 comma 4 del D.L. 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dallalegge 23 dicembre 1996, n. 648;
   3. i farmaci registrati all’estero previsti dai protocolli clinici concordati dai presidi di rete col Centro Interregionale di Riferimento (CIR).
3. La fornitura gratuita dei farmaci non rientranti nei livelli essenziali di assistenza (LEA) può essere concessa ai pazienti affetti da specifiche patologie croniche invalidanti. Entro 3 mesi dalla pubblicazione della presente legge, la Regione individua l’elenco delle specifiche malattie croniche invalidanti e dei relativi farmaci forniti gratuitamente. L’elenco viene periodicamente aggiornato in base alle nuove conoscenze mediche e scientifiche, anche su proposta dei centri specialistici o delle associazioni regionali interessate.

Articolo 2 (esenzione dai ticket per nuclei famigliari a basso reddito)

1. Sono altresì esenti da ogni forma di partecipazione al costo gli assistiti appartenenti ad un nucleo familiare il cui reddito annuo, calcolato mediante i coefficienti ISEE di cui al D. lgs. 31 marzo 1998,n. 109, e successive modifiche e integrazioni, risulti inferiore al limite di 18 mila euro, annualmente aggiornato dalla Giunta Regionale in base all'indice dei prezzi al consumo per le famiglie di operai e impiegati rilevato dall'Istituto nazionale di statistica (ISTAT).

Articolo 3 (esenzione dai ticket per le indagini di diagnosi precoce e per lavoratori e cittadini esposti od ex esposti a agenti nocivi tossici e/o cancerogeni)

1. >I cittadini che si sottopongono a test di diagnosi precoce scientificamente validati, definiti nei Piani Sanitari Nazionali o Regionali ed eseguiti all’interno di programmi stabiliti dalle ASL territoriali o dagli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCSS), erogati nell’ambito di campagne, nazionali o regionali, di prevenzione pubblica o prescritti individualmente del medico curante,sono esenti dalla partecipazione al costo delle prestazioni.
2. L’esenzionedi cui in comma 1 include le indagini diagnostiche effettuate dai cittadini esposti per ragioni professionali ai rischi derivati da agenti nocivi tossici o cancerogeni.

Articolo 4 (esenzioni dal ticket per le prestazioni di pronto soccorso)

1. Non è applicabile alcuna partecipazione al costo delle prestazioni erogate e/o prescritte dalle strutture di pronto soccorso.
2. La ASL territoriale e l’Azienda Ospedaliera tramite un’apposita commissione, istituita ai sensi del comma 3:
   1. verificano e studiano le casistiche statisticamente significative che inducono i pazienti a rivolgersi ai servizi di pronto soccorso.
   2. individuano gli strumenti e le iniziative per indirizzare i pazienti verso altri servizi e strutture sanitarie più adeguate alle loro necessità
3. La commissione di cui al precedente comma è composta da tre membri designati dall’Azienda Ospedaliera, da tre membri designati dalla ASL territoriale e da tre membri designati dalle associazioni a difesa dei cittadini,a rilevanza territoriale,il cui statuto preveda la difesa dei diritti dei malati.

Articolo 5 (ticket per le prestazioni diagnostiche)

1. L’importo massimo del ticket applicabile alle prestazioni diagnostiche è di 36 Euro.
2. In riferimento a quanto stabilito dall’art. 3, comma 3, del D. Lgs. 124/1998, la Regione individua, entro 3 mesi dell’entrata in vigore della presente legge, pacchetti di prestazioni predefiniti, a fronte di determinate condizioni cliniche,sulla base dei relativi percorsi diagnostici e terapeutici, consentendo la prescrivibilità con ricetta unica di prestazioni afferenti a branche specialistiche diverse e prevedendo per tali pacchetti di prestazioni il pagamento di un unico ticket di importo non superiore a 36 euro. Il pagamento di tale ticket è comprensivo di eventuali successivi richiami a controllo, se prescritti.

Articolo 6 (consulta regionale delle malattie rare)

1. Entro 90 giorni dalla pubblicazione della presente legge, viene istituita la consulta regionale per le malattie rare presso l’Assessorato regionale alla sanità.
2. La consulta deve essere convocata per fornire pareri tecnici su ogni provvedimento di rilievo socio-sanitario, legato ai problemi delle malattie rare, di competenza regionale.
3. La consulta, nominata dal Direttore Generale della Sanità, è costituita da otto membri permanenti e da uno o più membri temporanei, come di seguito individuati:
   1. un rappresentante della Regione con funzione di Presidente;
   2. un rappresentante designato dal Centro Interregionale di Riferimento (CIR) sulle malattie rare;
   3. cinque rappresentanti delle associazioni sulle malattie rare scelte tra le più rappresentative presenti sul territorio regionale;
   4. un rappresentante designato dalla una Federazione di associazioni delle malattie rare di rilevanza nazionale;
   5. uno o più membri temporanei convocati dal Presidente in rappresentanza delle associazioni delle malattie rare oggetto dello specifico provvedimento allo studio.
4. La consulta può riunirsi su richiesta del presidente oppure su richiesta inviata al presidente da parte di almeno due membri permanenti, per discutere o formulare proposte su argomenti concernenti il miglioramento della prevenzione, diagnosi, informazione e accesso alle cure nonché della tutela dei diritti delle persone affette da malattie rare.

PRIMA E DOPO LA LEGGE D’INIZIATIVA POPOLARE