Sanità lombarda: nuova legge vecchi principi.

 Il 13 ottobre scorso è stato arrestato il vice presidente della Regione Lombardia Mario Mantovani insieme all’assessore al Bilancio e ad altri funzionari della regione. Solo un mese prima Mantovani era l’assessore alla sanità e la sanità è stata l’oggetto del suo arresto per corruzione e concussione.  

L’11 agosto scorso, nel pieno dei suoi poteri è uscita la Legge regionale n. 23 “Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)”.

Ci chiediamo quale può essere il senso di questa “nuova riforma” al seguito di questi nuovi arresti. Non è possibile ritenere che sia astratta dalla situazione concreta che si riallaccia a quella vecchia e ben nota che abbiamo assito nel recente passato quando era presidente della regione Roberto Formigoni. Pensavamo, così ci hanno fatto credere, che il sistema corruttivo in sanità fosse finito con il cambio della Giunta, ma così non è stato. Quale credibilità può avere una legge che è espressione, anche, e non solo, di questo sistema. Non possiamo non tenerne conto.

La “nuova” legge sulla sanità in Lombardia è stata approvata dal Consiglio regionale a maggioranza dopo un non facile e complesso iter. E si tratta solo della prima parte, quella “istituzionale”, perchè per quanto riguarda i servizi e la loro organizzazione vi è un altro progetto di legge che è in itinere. Il presidente Roberto Maroni aveva aperto la discussione nell’estate dello scorso anno quando ha presentato ai sindacati, alle associazioni, a centri di ricerca, al mondo scientifico il suo progetto di Libro Bianco sulla sanità in Lombardia.

Al riguardo anche Medicina Democratica è stata invitata ed ha partecipato a due incontri in regione sull’argomento, inviando poi un documento di critica e di proposte sul tema. Medicina Democratica è nata a Milano agli inizi degli anni ’70, a partire dalle lotte operaie di quel periodo e dalla critica radicale al sistema sanitario e sociale da parte di molti ricercatori, in primis, il prof. Giulio Maccacaro, ha ribadito e ribadisce che la sanità non può essere confusa con la salute, non può essere ridotta ad una serie di pratiche e di tecniche per recuperare la salute dei singoli e della popolazione.

Il diritto alla salute comprende il complesso della condizione di vita, il lavoro, l’ambiente ed anche i servizi sociali e sanitari. Necessita di un ambito culturale e di iniziativa complesso basato della prevenzione che può essere raggiunto a partire dalla partecipazione fattiva dei soggetti “di salute” coscienti ed organizzati. Per contestualizzare la questione facciamo un breve excursus storico sulla sanità nel nostro paese.   

Il Servizio Sanitario Nazionale è stato definito con la legge del 1978 (n.833), riprendendo l’elaborazione concettuale di Unità Sanitaria Locale che ebbe origine dal CLNAI (Comitato di Liberazione Nazionale Alta Italia) nel   1944. L’impulso maggiore lo ricevette dalle lotte che si sono sviluppate in Italia sul finire degli anni 60 dal 1968 al 1973 che rivoluzionarono la concezione di sanità e di salute. Proprio queste due ultime parole furono collocate nel loro significato più pieno e non confuse. La legge del 1978, teoricamente ancora in vigore, non fu solo una “riforma sanitaria” perché collocò la sanità, come uno dei cardini del diritto alla salute. Andava oltre le pratiche medico-cliniche, in un contesto di garanzia sociale e politica per tutta la popolazione, ma principalmente per chi soffriva e poteva soffrire una condizione di disagio e di emarginazione.  L’anno della riforma sanitaria fu anche quello della legge per la chiusura dei manicomi e quello della legge 194 per l’interruzione volontaria della gravidanza. Nella legge 833 trovò grande spazio la prevenzione non solo come idea, ma anche come pratica, con delle indicazioni precise di azione e di intervento nei luoghi di lavoro e sul territorio. 

La legge di riforma sanitaria, uscita fuori da un compromesso “storico” fra i partiti centristi (la DC) e della sinistra (PCI e PSI), mentre veniva con fatica e con lentezza attuata, fu subito oggetto di attacchi allo scopo di minarne le fondamenta. Proverbiale è il fatto che il ministro della Sanità che doveva applicarla era un liberale (Altissimo) che aveva votato contro la sua approvazione. 

Già nell’anno successivo furono imposti i ticket (moderatori) sulle visite e gli esami diagnostici ed anche venne sospesa la norma (articolo 85)  che aveva stabilito   il passaggio del riconoscimento da parte dell’ INAIL degli infortuni e malattie professionali alle  USL.  

Ma non si poteva subito tutto distruggere, la storia delle lotte operaie era ancora viva; vi era ancora una notevole capacità di organizzazione e di difesa, principalmente sostenuta dai sindacati confederali. Questa spinta andò esaurendosi nel giro di poco più di dieci anni quando venne approvata una legge di contro riforma (n. 502/1992), inserendo, sotto la pseudo necessità di rendere economica l’organizzazione sanitari, dei principi lontani dallo spirito originario, aperti ad altri tipi di sistema, nella sostanza di carattere privatistico. 

Oggi siamo al dunque. L’oligarchia dominante si pone come primo obiettivo quello di ridurre in modo consistente la spesa sociale. Il governo Renzi ha deciso, di tagliare la sanità per ridurre le tasse. Pensa in questo modo di recuperare consensi. La Confindustria plaude, perché vede profilarsi un grande affare: quello della malattia che genera necessità di farmaci, di strutture e di strumenti sanitari e soprattutto che intravede, ora con nettezza, la possibilità di creare assicurazioni integrative e assicurazioni private. Già questo discorso era contenuto nel patto per la salute del 2014. Anche se il momento potrebbe non essere tanto favorevole dopo 7 anni di crisi e ancora poca speranza di uscirne (al di la delle dichiarazioni), si punta sul fatto che la popolazione italiana – quanto meno la gran parte di essa – non vuole rinunciare alla sua salute, quindi a ciò che viene fatto passare come sua garanzia, ovvero le cure sanitarie.

La mentalità corrente, creata dopo anni di propaganda medico industriale, si fonda sulla quantità, sull’equazione più esami, più visite, più atti medici uguale più salute.  I sindacati confederali, salvo eccezioni interne, più realisti del re, puntano sulla contrattazione per fare accordi di sanità integrativa. Aziende e singoli lavoratori ogni mese pagano pochi euro, almeno inizialmente, ed ottengono visite ed esami recandosi presso strutture private saltando le lunghe liste di attesa che contraddistinguono il servizio pubblico e nemmeno pagherebbero il ticket. In questo contesto la regione Lombardia pone la sua riforma sanitaria che definisce “evoluzione del sistema sanitario lombardo”, non dice niente sui tagli operati dal governo e accettati dalla conferenza delle regioni  e si sente già ben piazzata nei rapporti con il privato. Dunque avanti tutta. Ci sforziamo di capire perché mai è stata fatta questa legge, se nulla, dal punto di vista sostanziale, viene mutato rispetto ai principi che sottendono all’attuale legislazione voluta dal duraturo presidente Formigoni che sono quelli di considerare  il pubblico e il privato sulla stesso piano, di stabilire e mantenere la  divisione fra decisori ed erogatori, di riaffermare la centralità della famiglia e nel sostenere in modo pieno il principio di sussidiarietà orizzontale.

Vi è comunque, nelle nuove norme, una riduzione del numero delle ASL, ma anche la definizione di nuovi enti e istituti che richiedono nuovi dirigenti. Non vi sarà quindi il paventato risparmio come sostenuto dalla Giunta Maroni (fra l’altro Maroni ha assunto l’interim della Sanità in attesa di nominare il nuovo assessore), ma un rimescolamento di carte e anche di persone che produrranno per un periodo che non sarà breve una grande confusione, che costringeranno i cittadini lombardi a districarsi con i territori cambiati, con le nuove sigle e i loro contenuti.

Forse si è voluto, da parte del gruppo dirigente leghista, porsi davanti alla popolazione lombarda e non meno al livello nazionale, come i primi della classe, coloro che si adeguano alle nuove esigenze e si affermano politicamente, considerando che l’unica propaganda anti immigrati che a piene mani viene elargita in tutto il paese e con i mezzi di comunicazione di massa, non è sufficiente… forse.

 ALCUNI NODI CRITICI

1. I primi articoli della legge regionale indicano l’oggetto, i principi, le finalità della legge. E non sono gli unici a fare un lungo elenco di buoni, meno buoni e cattivi propositi. La legge è molto lunga e complessa, viene appesantita da tutta una serie di principi e indicazioni accettabili e no che, salvo quelli negativi, lasciano il tempo che trovano.  Si tratta di principi già contenuti in altre leggi, di indicazioni generiche che non possono essere verificate, senza che vi siano definiti i tempi, i modi e i finanziamenti per la loro applicazione. Anzi in diversi casi si ribadisce che quelle misure non debbano costituire maggiori oneri per la regione.
2. Ricorre nel testo della legge il richiamo alla fragilità, meglio alle persone cosiddette fragili che dovrebbero avere una particolare attenzione da parte delle strutture socio sanitarie, degli operatori, della politica. Sembrerebbe che coloro che corrispondono a questa dizione siano le persone malate croniche non autosufficienti e i disabili gravi. Non si capisce perché non vengono chiamate con il loro nome. O meglio l’attuale pratica ci permette di dare un’interpretazione che potremmo definire di neutralità, ovvero di stabilire una nuova categoria che, essendo consistente, finisce per avere un suo statuto: non si tratterebbe di persone affette da grave disagio e grave malattia, quindi soggette ai LEA stabiliti dalla sanità, ma di qualcos’altro, La prova l’abbiamo tutti i giorni quando dobbiamo resistere e fare resistere i tutori, gli amministratori di sostegno o i famigliari alle dimissioni selvagge dagli ospedali, agli inserimenti in RSA e RSD a pagamento, con richieste al di fuori delle norme stabilite.
3. Sarebbe stata necessaria una norma precisa che avrebbe dovuto stabilire le modalità di ammissione e di dimissione delle persone fragili. Non è così, resta la situazione attuale: ammissioni difficili per i disabili gravi e dimissioni – a volte disumane – per le persone malate croniche soprattutto se anziane. E’ fuori di dubbio che ci si deve difendere; ma molti non sanno che si ha il diritto, in base alla legge, di rifiutare le dimissioni e di pretendere per la persona interessata un piano personalizzato che definisca il seguito della cura e, se del caso, della riabilitazione.
4. I partiti che sono all’opposizione nel consiglio regionale della Lombardia hanno preteso, a scanso di mantenere l’ostruzionismo, alcuni miglioramenti al testo della legge, fra cui quello di por mano ai ticket. E i sindacati confederali lo hanno rivendicato. Difficile che si tratti di eliminare i ticket, ma che almeno, come è stato annunciato che si modulino in modo tale da non colpire i più poveri, che il peso dei ticket non faccia rinunciare chi ha un reddito basso o è privo di forme di esenzione ad effettuare visite ed esami importanti. Staremo a vedere perché per il momento nessuna decisione in merito è stata presa.
5. Le opposizioni, o parte di esse, hanno posto anche il problema dei DRG, ovvero delle modalità di finanziamento delle strutture ospedaliere. La storia è nota prima, durante e dopo la vicenda della clinica Santa Rita. I DRG sono, sinteticamente, il prezzo delle prestazioni: maggiore è il numero dei ricoveri (quindi più veloce è il tourn over) maggiori sono le entrate. Peccato che succede che molti pazienti vengano dimessi prima di quanto non sia dovuto e magari successivamente riammessi perché la loro situazione non si è risolta. Il problema è però anche culturale perché passa l’idea di una connotazione quantitativa di malattia. Estremizzando è più bravo che opera velocemente al di là degli esisti che vengono raggiunti. Gli esiti, ovvero i risultati di salute devono essere misurati, non solo sul singolo paziente, ma sul complesso dei cittadini che accedono alle cure ospedaliere. Occorre pertanto vedere se gli indicatori di morbilità e di mortalità in un arco di tempo sono migliorati oppure no e capire se ciò è dovuto a fattori esterni – che non necessariamente sono estranei al sistema sanitario – o se sono direttamente legati all’organizzazione sanitaria. Ciò richiederebbe una messa in discussione totale del sistema di finanziamento a prestazione (i famosi DRG) .

LA RETE LOMBARDA PER IL DIRITTO ALLA SALUTE, ovvero quell’organizzazione nata dal coordinamento di diverse associazioni e movimenti che si battono per il diritto alla salute come spiega il nome che ha assunto, si chiede se la legge 23 del 2015 può costituire un’opportunità, nel senso di trarre il massimo vantaggio anche da quanto può emergere di negativo. Le legge esiste, ne dobbiamo prendere atto, come dobbiamo prendere atto delle difficoltà – quasi impossibilità – di poterla cambiare.  Occorre però prestare attenzione e vedere che cosa si deve fare. Il compito della Rete è proprio questo: capire per informare, creare coscienza, opporsi direttamente dove ciò è possibile e trarre il massimo vantaggio dalle contraddizioni che si presentano o si possono, anche provocate, presentare. Quindi la legge va conosciuta e studiata, discussa criticata e, nei punti dove possibile, rovesciata.

1. La legge regionale 23 presenta un nuovo quadro istituzionale piuttosto articolato e complicato e quindi di difficile e alquanto complessa applicazione. Ci saranno dei decreti e degli atti applicativi, come previsto verranno approvate “Le Regole di Sistema”, emanate ogni anno dalla Regione Lombardia: si tratta di un documento di circa 200 pagine che cerca di dire alle amministrazioni periferiche che cosa devono fare e come devono procedere. Dire che tutto questo si risolva in un anno è alquanto dubbio. Ci vorrà del tempo, ma nemmeno si può capire oggi che cosa ne sortirà, considerando la prevedibile confusione. Si pensi anche ai cittadini che si troveranno di fronte ad un nuovo quadro che è difficile da comprendere anche per chi è dentro questa materia. Già si dovranno districare con le nuove sigle.

La Rete pertanto deve fare molta attenzione e seguire l’evoluzione del sistema, mediante un proprio gruppo di lavoro, ma è altrettanto necessario avere attenzione alla successiva proposta di legge, quella che riguarda l’attuazione dei servizi e che per i cittadini risulta importantissima e dove vi possono essere gli elementi contradditori maggiori; in particolare si deve operare su quei servizi  e quelle strutture che hanno una storia maggiore e che costituiscono la quotidianità degli interventi territoriali:

1. La Salute nei luoghi di lavoro. Vediamo che nel tempo, dalla impostazione originaria prevista dalla legge 833/78 richiamata ed anche dalle successive leggi regionali applicative vi è stato un grosso mutamento… i tempi degli SMAL (Servizi di Medicina per gli Ambienti di Lavoro) sono passati… E il problema non è solo della riduzione del personale impiegato, ma è anche della impostazione e della relazione con le lavoratrici e i lavoratori. Oggi, salvo eccezioni, siamo all’applicazione “tecnica” di una serie di parametri di riferimento. L’antica modalità di partire dalla condizione reale del luogo di lavoro ricostruendo il ciclo produttivo, interloquendo permanentemente con il gruppo di lavoratori interessato è passata di moda, ed anche la domanda degli stessi lavoratori è mutata: si preferisce non affrontare il problema nel suo insieme, ma piuttosto chiedere di intervenire su un singolo problema, quando non si cerca di evitare anche quello, in funzione della paura generata dalla precarietà o dalla possibilità di licenziamento. E qui viene anche da dire: …C’era una volta il sindacato….
2. La Salute mentale. Parliamo dei diversi servizi che costituiscono il Dipartimento di salute mentale (CPS, SPDC, Strutture residenziali e semiresidenziali, REMS) e aggiungiamo anche i problemi relativi al TSO e alla contenzione.

Dobbiamo dire che siamo andati anche più indietro rispetto ai servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro. Anche se nessuno può prescindere da Franco Basaglia e dalla legge 180, però le resistenza nell’accettare quel discorso e nell’applicare la legge sono state tante e lo scontro che si è prodotto a partire dalle società scientifiche di psichiatri è vivo ancora oggi. E quindi la fatica delle associazioni – soprattutto dei famigliari – e di non pochi operatori “basagliani” è molto elevata. Siamo in un campo in cui è facile sostituire la tecnica alla relazione, lo psicofarmaco provale sulla conoscenza delle condizioni di lavoro e di vita, quindi delle misure, non necessariamente sanitarie, che debbono essere prese. E siamo di nuovo alle prese con una falsa concezione di sanità, identificata con una serie di pratiche cliniche avulse dal contesto sociale. La concezione pseudo giuridica praticata è quella di considerarlo come separato dalla sanità o addirittura estraneo, relegandolo genericamente all’assistenza o al cd socio assistenziale, Sono significative le norme regolamentari della regione che considerano il malato mentale che ha compiuto 65 anni non è più tale.

1. La Salute della donna – i Consultori – l’IVG. Il Consultori sono stati il servizio che ha maggiormente sofferto della nuova linea (formigoniana e di CL) della Regione Lombardia, dove sono state fatte e realizzate forme precise di privatizzazione. Il motivo è ideologico: mettere al centro la famiglia tradizionale e ciò che ad essa si oppone. Quindi eliminazione delle relazioni esterne del Consultorio con scuole, ambiti lavorativi e sociali femminili per scoraggiare la critica dell’ideologia. L’interruzione volontaria della gravidanza non può essere impedita perché prevista per legge, ma possono essere messi non pochi ostacoli di cui il primo è quello di fare gravare un senso di colpa sulle donne che lo richiedono e di scoraggiarle a praticarlo con promesse di sostegno monetario che poi si rivelano nella pratica pure insufficienti. Il problema dei consultori è quello dell’IVG non ha più uno spazio collettivo: è relegato al privato, non solo per l’apertura dei molti consultori privati, ma anche come concezione. Non è più oggetto di rivendicazione se non molto raramente, deve essere accettato come tale.
2. Il medico di medicina generale. E’ difficile capire con la nuova legge che cosa cambierà. L’impressione è che non lo sappiano nemmeno quelli che l’hanno scritta. Sembrerebbe istituito un servizio di cure primarie che si occupa di tutto: dal piano individualizzato per i pazienti con gravi problemi di salute, alle cure domiciliari, alle relazioni con gli ospedali e con gli altri servizi territoriali. Vi è da sottolineare che mentre i primi tre servizi di cui abbiamo discusso nei punti a), b) e c) hanno una loro storia: sono usciti da un’ampia riflessione culturale e sono stati il frutto di lotte, per il medico di base niente di tutto questo. E’ assodato che esista, che ogni cittadino ne abbia uno, che vi sia un rapporto sia ambulatoriale che domiciliare, che, non ultimo, non vi siano ticket di sorta da pagare. In questi ultimi anni vi è stata un’evoluzione, un miglioramento anche se non generalizzato, comunque consistente del servizio: la cartella personale di ciascun paziente, la possibilità di essere ricevuti su appuntamento, di avere altre risposte specifiche secondo la condizione della persona. Si è visto che alcuni medici di medicina si sono associati per migliorare la qualità del servizio stesso ed avere maggiori garanzie fra loro (ad esempio assumendo un impiegata o un’infermiera nel loro ambulatorio). Il rapporto fra medico e paziente ha una grande variabilità. Non vi è stata e non vi è un’idea collettiva di verifica, controllo e proposta dal basso ed è forse per questo che abbiano potuto nascere delle proposte   sconclusionate o inaccettabili come quelle dei CREG (Cronic Related Group), e tutto ciò che va verso una standardizzazione di atti che standardizzati non possono essere.

 

IN CONCLUSIONE vi è la necessità di capire meglio, sia per rivendicare, sia per partecipare. Partecipare è difficile perché implicherebbe un’adesione al disegno proposto con la legge e con i principi di fondo che la sorreggono. Per di più va anche sottolineato che le occasioni di partecipazione stabilite da tutte le precedenti leggi, nazionali (dalla 833/78 alla 502/92 e successive modifiche) che regionali con particolare riferimento alla legge regionale n. 48 del 1988 che ha stabilito una forma organizzata di intervento dal basso: i Comitati di Partecipazione, sono state disattese e non attuate. La rivendicazione può sostanziarsi con la forma tradizionale facendo le opportune richieste all’ente competente: la Rete può   fare un discorso sui principali servizi di cui si è parlato a partire da un’indagine puntuale sul loro funzionamento e, altrettanto, utilizzando il sistema giuridico, soprattutto quando i diritti costituzionali e le leggi che li concretizzano non sono attuate o sono addirittura stravolte.