L'"Institute of medicine delle National Academies" punta il dito contro il sistema sanitario considerato «indegno del paese che ha mandato il primo uomo sulla luna»

C'era una volta l'America...

... e Berlusconi vorrebbe imitarla.

Perfino lui se n'è accorto. Non vorrei, ha dichiarato George W. Bush, che "le politiche di "stimolo economico siano interpretate come una guerra di classe". Effettivamente è difficile interpretare in altro modo il pacchetto di "stimoli" inaugurati dal presidente qualche giorno fa: un piano economico decennale basato sulla riduzione delle tasse, prime fra tutte quelle sui dividendi, e sull'abbattimento delle già irrisorie spese sociali.

Bush sostiene che il suo piano aiuterà non solo i super ricchi ma anche le classi medie. Qualche ritocco agli assegni familiari farà entrare un pugno di dollari nelle tasche della middle class. Ma, come fa notare Chirsopher Cladwell dalle pagine del Financial Times, nell'economia moderna la ricchezza è sempre una questione relativa. "Cosa vuole la middle class per i propri figli? " si chiede il commentatore "Una buona scuola pubblica, un dentista, il college e (dio non voglia) un trapianto di reni. Il prezzo di tutte queste cose è destinato ad aumentare considerevolmente" e non sarà certo compensato dalle elemosine e le detrazioni fiscali di Bush.

Sanità in rovina

Caldwell mette il dito nella piaga. Il sistema educativo ma, soprattutto, la sanità pubblica, sono negli Stati Uniti letteralmente in rovina. In un recente rapporto dell'Institute of medicine delle National Academies intitolato Fostering Rapid Advances in Health Care (Promuovere progressi rapidi nell'assistenza sanitaria) i ricercatori forniscono uno spaccato di una situazione sanitaria davvero indegna "del paese che ha mandato il primo uomo sulla luna" nel quale non dovrebbe essere difficile "assicurarsi che tutti i bambini siano vaccinati, che gli infartuati ricevano i farmaci salvavita, che i diabetici vengano seguiti e che i malati terminali abbiano accesso alle terapie del dolore". Su questo fronte i dati forniti dalle massime autorità statunitensi in materia sanitaria, come i Centres for Disease Control and Prevention (Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie), sono invece sconfortanti. Nel paese più ricco e potente del mondo più di un quarto di bambini fra i 19 e i 35 mesi non vengono vaccinati, almeno 18 mila persone muoiono ogni anno per non avere ricevuto i tempo i farmaci che avrebbero potuto prevenire o curare un attacco di cuore e due diabetici su cinque vengono lasciati a loro stessi, perché i controlli di routine per tenere d'occhio questa malattia cronica non vengono eseguiti. A questo va aggiunto il dato, particolarmente crudele, che riguarda i malati di cancro in fase terminale: più della metà di loro, ovvero il 56 per cento, sono condannati a morire fra i tormenti visto che non hanno i soldi per permettersi le costose terapie analgesiche.

Il rapporto dell'Institute of medicine non è solo un libro bianco sulla sanità made in Usa. Lo scopo del comitato dell'Accademia Nazionale è molto più concreto: mettere in cantiere un progetto "sul campo" in grado di dimostrare, senza ombra di dubbio, che alcuni problemi sanitari si possono gestire soltanto attraverso un approccio federale, ovvero pubblico. Per la mentalità americana dell'ultimo secolo mettere l'accento dall'individuale al collettivo è quasi una bestemmia, e il solo fatto che un simile progetto sia stato finanziato dal Consiglio Nazionale delle Ricerche è già, di per sé, una notizia.

L'assistenza sanitaria statunitense, frammentata fra decine di migliaia di operatori pubblici e privati e decine di migliaia di assicurazioni, burocratizzata e inefficiente, è incredibilmente costosa e manca totalmente di trasparenza. Inoltre, non solo ha dimostrato di non essere in grado di rispondere adeguatamente alle situazioni di emergenza - come la cosiddetta epidemia di antrace del 2001- ma non funziona bene nemmeno in tempi normali, con un numero crescente di non assicurati che non ricevono alcun tipo di assistenza, secondo una discriminante che non fa che accentuare le disparità etniche e razziali. Così, mentre la propaganda repubblicana gonfia le cifre destinate ai programmi per gli indigenti e per gli anziani, come Medicare, questi restano di fatto scoperti - diventando al contempo bersaglio di malattie e portatori di contagio. Perché se c'è una cosa che sembrava acquisita già nell'Ottocento è che l'approccio individuale alla malattia finisce per danneggiare tutti, indiscriminatamente.

C'era una volta l'America

E' davvero paradossale che la nazione più ricca del mondo si trovi a dover fronteggiare le stesse crisi sanitarie dei paesi africani, dell'India o dell'ex Unione Sovietica. Come in Africa, i funzionari dell'assistenza sanitaria pubblica statunitense hanno problemi a garantire cibo e acqua sicuri per tutti, come in India debbono andare a caccia di bambini non vaccinati, come in Russia debbono affrontare il gravissimo problema sanitario della resistenza agli antibiotici, un problema che rende gli ospedali pubblici un luogo pericoloso per più del dieci per cento dei pazienti che sono costretti a transitarvi. L'approccio prettamente individuale alla malattia rende difficilissimo gestire i fenomeni epidemici - non solo Hiv ma anche la diffusione dell'epatite C e della tubercolosi, patologie assolutamente inscindibili dalle condizioni sociali e nutrizionali dei malati.

Ma dogma della medicina individualista non è nato con l'America, tutt'altro. I fondatori del sistema sanitario pubblico statunitense dell'Ottocento avrebbero trovato l'enfasi individualistica semplicemente scioccante, specialmente in un periodo di così grande prosperità economica. Il responsabile della salute pubblica di New York, Hermann Biggs, scriveva nel 1900: "La stampa, l'opinione pubblica e i tribunali sono pronti a sostenere ogni procedura intelligente diretta a preservare la salute pubblica, e chi se ne occupa deve avere la massima autorità in materia". La sanità pubblica era dotata di potere legale e abbondanti risorse finanziarie in quanto "la salute di una comunità è la misura del suo successo: se la malattia o la morte dilagano anche in una piccola minoranza della comunità, significa che quella comunità ha fallito, sia sul piano sociale che su quello politico", si sosteneva allora. Per i padri fondatori dell'Ottocento e per i funzionari pubblici dei primi del Novecento sarebbe davvero traumatizzante vedere quanto si sono deteriorate le infrastrutture sanitarie statunitensi alla fine del Ventesimo secolo, quanto è diventato basso lo status sociale dei medici e quante limitazioni legali abbiano i funzionari pubblici. Nel 1890 gli Stati Uniti erano all'avanguardia del mondo nell'assistenza pubblica. Un secolo dopo, in pieno boom economico, sono al livello dei paesi meno industrializzati.

Impossibile raccontare in poche righe la storia di questa lenta involuzione. Basti dire che la politica salariale della coporate America, ovvero delle grandi transnazionali, ebbe un ruolo importante. La copertura sanitaria si andò legando sempre più strettamente alle condizioni lavorative, e in materia assicurativa le grandi aziende fecero molte concessioni, ma chi non aveva alle spalle un sindacato forte o semplicemente non aveva un impiego, restava fuori dal gioco così come restavano fuori dal flusso di finanziamenti gli ospedali e le strutture pubbliche, mentre le cliniche legate alle corporation o alle assicurazioni private si sviluppavano e si rinnovavano. Già negli anni '70 si era creata un'enorme differenza - in termini di competenza, efficienza e innovazione - fra l'assistenza sanitaria per chi era coperto da assicurazione e quella destinata a chi ne era privo.

A questo punto il classico circolo vizioso della malattia era stato messo in moto. L'assenza di misure preventive e la scarsità dell'assistenza pubblica non potevano che peggiorare le condizioni dei pazienti poveri che quindi, con il passare del tempo, diventavano sempre più costosi da trattare. L'entrata in scena delle grandi corporation dell'assistenza medica, proposta come la cura agli sprechi e alle inefficienze del sistema pubblico, non poteva che peggiorare le cose perché di fatto lo Stato si trova a pagare un intermediario - la corporation sanitaria convenzionata - per un'assistenza che viene data all'ultimo momento - e quindi di per sé più costosa. Il tutto avendo rinunciato da tempo a intervenire sulle con-cause sociali delle malattie, come l'alimentazione, le condizioni abitative e via dicendo. Il sistema è insomma il massimo dello spreco, per le finanze pubbliche, con il minimo dell'efficienza, ma è certamente molto redditizio per le aziende.

Curare tutti gli Americani

"Contrariamente a quello che crede la gente, chi è senza assicurazione sanitaria non riceve le cure di cui ha bisogno". Comincia così la proposta di riforma dell'Institute of medicine per assicurare copertura sanitaria a tutti. I non assicurati non ricevono assistenza preventiva né quella per le patologie croniche, ci mettono più tempo a guarire e hanno maggiore rischio di morire prematuramente, secondo i dati del 2002. Basta avere in famiglia un solo membro privo di copertura assicurativa per rischiare, in caso di malattia, la rovina economica dell'intera famiglia. Inoltre, con la crescita del numero dei non assicurati gli svantaggi cominciano a farsi sentire anche a livello dell'intera comunità, in termini di riduzione della produttività e dei consumi, mentre diventa sempre più difficile tenere sotto controllo le epidemie.

Tuttavia a fronte di queste constatazioni abbastanza evidenti, e malgrado le coraggiose denunce contenute nel rapporto, la strategia proposta dai ricercatori dell'Institute è quanto mai debole, prigioniera della logica che tenta di smantellare. Viene proposta infatti una State Health Insurance, un'Assicurazione sanitaria statale - ovvero federale - con un sistema di crediti fiscali che dovrebbero estendere la copertura a tutti. Naturalmente - come al solito - il tutto avverrebbe in partnership con le assicurazioni private la cui potente lobby impedisce perfino di pensarla, un'alternativa vera. Niente di rivoluzionario, magari qualcosa che assomigli a un vero e proprio Sistema Sanitario Nazionale sul modello europeo. Ma siamo alla fantasia più sfrenata se perfino i più liberal riescono al massimo a immaginare l'ennesima rete di protezione sociale, sul modello della fatiscente Medicare. Resta solo un piccolo problema: con la riforma fiscale appena proposta da Bush - e con la fame di dollari del complesso militare - ottenere qualche spicciolo per gli indigenti sarà davvero un'impresa fantascientifica.

Sabina Morandi
Roma, 14 gennaio 2003
da "Liberazione"