Il servizio sanitario nazionale ha incisivamente migliorato le condizioni di salute della popolazione, che sono superiori alla media dei paesi industrializzati, nonostante un'incidenza della spesa sanitaria sul Pil inferiore alla media. Tuttavia, il progressivo contenimento della spesa pubblica ha indotto gravi e pesanti disuguaglianze sociali, che senza un'inversione di tendenza sono destinate ad approfondirsi. Mentre è significativamente aumentata la speranza di vita media della popolazione, l'operaio torinese vive mediamente un anno di meno che dieci anni fa. Inoltre, è dimostrato che è la media e alta borghesia a usufruire in maniera più intensiva e diversificata dei servizi pubblici più qualificati (istruzione superiore, medicina specialistica, servizi per la promozione e il benessere e la qualità della vita), mentre i ceti popolari fanno un uso dei servizi pubblici tendenzialmente limitato all'assistenza, ai servizi di base e all'emergenza (istruzione dell'obbligo, medico di base, pronto soccorso, medicina generica), polarizzandosi intorno ai servizi a offerta universale non sottoposti a tasse o ticket o costi aggiuntivi.
Questa condizione, comune a tutti i paesi industrializzati, non può restare confinata nelle "serie" delle rilevazioni statistiche: richiede azioni e interventi tempestivi e coordinati, a partire dalla messa in sicurezza degli ambienti di vita e di lavoro e dalla rimozione delle diseguaglianze nell'accesso ai servizi sia sanitari che sociali.
La riduzione ai minimi termini dei servizi a offerta universale colpisce non solo i ceti sociali più deboli ma la particolarità delle condizioni, la peculiarità delle infermità e delle disabilità, la specificità dei territori.
Tutte queste condizioni sono attraversate da ulteriori, profonde, disuguaglianze di genere, in cui proprio il diverso ruolo sociale, in particolare la responsabilità, che ricade spesso sulle donne, dell'assistenza ai familiari, conviventi, amici e vicini, e le limitazioni dell'autonomia economica e personale che caratterizza spesso ancora la loro condizione, concorrono a penalizzarne il reddito, la salute, la qualità della vita; in particolare delle donne nelle fasce sociali più deboli, con effetti particolarmente vistosi nell'età più avanzata.
Queste disuguaglianze si accentuano e assumono connotazioni particolari in relazione alla cittadinanza d'origine. In assenza di servizi di mediazione culturale la parificazione degli immigrati e delle immigrate ai cittadini e cittadine italiani nell'accesso ai servizi sanitari sociali è del tutto formale. Inoltre, viene riconosciuta solamente se la presenza in Italia è correlata a motivi di lavoro e corredata da permesso di soggiorno in regola o in corso di regolarizzazione, ed è subordinata a regolamentazione regionale. Un' idea, insomma, di cittadinanza come corollario del lavoro, che trascende l'esistenza materiale delle persone.
Per altro verso, un'idea di cittadinanza centrata non sulla persona ma sulla famiglia e sul reddito del nucleo familiare di convivenza anziché della persona che, comportando un'esclusione di massa dall'accesso a servizi universali e gratuiti, colpisce direttamente tutta l'area del lavoro dipendente.
Non basta perciò affermare il principio astratto dell'universalismo dei diritti, bisogna rimuovere le disuguaglianze, indirizzando le risposte sui bisogni della persona e definendo una sfera di diritti individuali certi ed esigibili.
Questo obiettivo si scontra con la tendenza, di nuovo prevalente in medicina e nella scienza, ad espropriare le persone malate e più in generale tutta la popolazione dalle decisioni individuali e collettive che li riguardano. La rivendicazione di libertà della ricerca da parte di scienziate e scienziati che tornano a ritenersi "neutrali" condiziona ormai la sfera politica istituzionale, riuscendo a circoscriverla nell'amministrazione tecnica e tecnicistica dell'esistente. Ricerca ed evoluzione tecnologica vengono così sottratte alla partecipazione e al controllo della collettività e presentate come miracolistiche, risolutrici di qualsiasi rischio o forma morbosa, trascurando lo spazio culturale, per proiettarsi tutte sulla dimensione economica e ridurre la crisi della medicina e della sanità, più in generale la crisi del Welfare, a crisi economica, di inadeguatezza delle risorse e inefficienza degli interventi.
Proprio su questa base si è giustificata l'introduzione del sistema di rimborso delle prestazioni a tariffa (DRG) nel rapporto tra ente pubblico e amministrazione ospedaliera. Un sistema che ha spinto le aziende, ma in primo luogo i privati convenzionati, a indurre bisogni, e quindi richieste di prestazioni, indipendentemente dalla dimostrazione della loro efficacia diagnostica e terapeutica, facendo lievitare la spesa sanitaria senza corrispettivi di salute.
Se la recente riforma sanitaria ha posto un argine a questa tendenza, non si è certo esaurita la spinta dissolutrice del sistema sanitario pubblico a offerta universale rappresentata da un sistema di retribuzione dei servizi, mutuato dai sistemi assicurativi volontari e privati vigenti negli U.S.A. e in altri paesi europei, che costituiscono, tra l'altro, con i fondi pensionistici, una delle principali fonti di approvvigionamento per le grandi speculazioni finanziarie internazionali.
La battaglia per la riqualificazione e il rafforzamento del servizio sanitario pubblico e per l'allargamento dei servizi pubblici sociali non sarà perciò facile, sottoposta com'è all'onda d'urto dei processi di privatizzazione realizzati dalle destre, con i tagli dei fondi sanitari regionali e l'accreditamento generalizzato e indistinto di soggetti e strutture private.
Nella corsa alla privatizzazione dei servizi sanitari e sociali il principio di sussidiarietà orizzontale è un punto di snodo del processo di smantellamento del Welfare. Su questo terreno la legge di riordino dei servizi sociali, recentemente approvata sulla base di un accordo tra il Centrosinistra e il Polo, ha ridefinito il ruolo dello Stato in un quadro generalizzato di deregolamentazione dei diritti: lo stato interviene solo sui bisogni che non possono essere soddisfatti dal mercato, dai corpi sociali intermedi, dalla beneficenza pubblica, dalle donne in famiglia. Il fatto che, in attuazione di questa legge, gli assessori regionali ai servizi sociali abbiano concordato un travaso del 10% delle risorse dal fondo sanitario a quello sociale e attivato le procedure per la privatizzazione delle Ipab (Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza), il cui patrimonio residuo ammonta a oltre 40 mila miliardi, conferma la critica radicale e di impianto che ne ha fatto Rifondazione Comunista. La legge, sprovvista di finanziamento, dopo aver derubricato il diritto all'assistenza sociale a generica "priorità" degli interventi a favore delle fasce sociali più deboli, è ora lo strumento attraverso cui le destre aggrediscono il diritto universale alla salute. Essa ha posto le premesse culturali e politiche, prima ancora che giuridico-formali, per il trasferimento delle persone anziane con malattie croniche e mentali dalla sanità (diritto alle cure gratuite a carico del fondo sanitario nazionale) all'assistenza (nessun diritto certo ed esigibile) La Giunta Formigoni porta ora questa impostazione alle estreme conseguenze, travasando 50 miliardi dalla sanità all'assistenza, per erogare "buoni" e assegni per l'assistenza domiciliare delle persone anziane non autosufficienti alle famiglie meno abbienti. Fatto più grave, la Giunta regionale lombarda aggira il problema dell'adeguatezza delle prestazioni e dei requisiti professionali che abilitano alla cura, affermando il principio di naturalità della funzione di assistenza svolta da persone legate da vincoli affettivi; una formulazione che cade nel grottesco quando indica il soggetto "naturalisticamente" predisposto, nel "familiare parente" entro il terzo grado o negli "affini" entro il secondo grado..
Emerge qui in tutta evidenza il limite interno alle politiche sociali del centrosinistra, che ha contribuito a costruire questo scenario, circoscrivendo l'esigibilità dei diritti sociali fondamentali all'interno di considerazioni di natura economicista: la potestà di disporre del fondo sanitario e sociale è stata attribuita alle Regioni senza che le stesse fossero dotate di risorse adeguate agli obiettivi della legislazione nazionale.
Il primo obiettivo deve essere perciò l'aumento del fondo sanitario nazionale e l'allineamento della spesa sanitaria ai livelli europei. Su questo terreno, l'eliminazione dei ticket sanitari sui farmaci e su alcune prestazioni diagnostiche è un risultato significativo proprio perché è stata garantita attraverso un rifinanziamento del fondo sanitario nazionale, ed è questa la strada per loro totale e definitiva soppressione. I ticket rappresentano una distorsione del principio solidale e ridistribuivo del sistema sanitario pubblico finanziato attraverso la fiscalità generale; la loro soppressione rappresenta una garanzia per l'universalità dei servizi sanitari e un primo passo per il rafforzamento e il rilancio del servizio sanitario nazionale, invertendo la rotta rispetto alla privatizzazione della sanità.
Al contrario, il sistema sanitario pubblico deve essere potenziato, riorientandolo intorno alla centralità della salute anziché della malattia, a partire dalla prevenzione, che deve essere assunta come questione politica generale e non come semplice questione medica, rendendo operativa la destinazione in questa direzione del 5% del fondo sanitario. Non è solo questione di diagnosi precoce, che pure può essere garantita solo dal servizio pubblico a offerta universale e gratuita, come dimostra il divario del Mezzogiorno - afflitto da croniche carenze strutturali del sistema sanitario pubblico - nella diagnosi tempestiva delle malattie oncologiche e dei tumori femminili, in termini di mortalità evitabile. E' anche questione della sicurezza degli alimenti e degli ambienti di vita e di lavoro. Il morbo della "mucca pazza", come già la vicenda dei "polli alla diossina", rimandano a un problema di fondo, connesso con l'industrializzazione dell'alimentazione e con il ricorso alla chimica in agricoltura e la conseguente diffusione di allergie correlate alla presenza di additivi nella filiera alimentare, nonché con gli organismi geneticamente modificati, di cui deve essere impedita la commercializzazione, potenziando e riqualificando i servizi ispettivi e garantendo il diritto all'informazione dell'utente.
Allo stesso tempo, bisogna fermare la recrudescenza degli infortuni e delle malattie professionali, ricostruendo le condizioni per la piena attuazione delle norme sulla salute e sulla sicurezza sul lavoro e proseguendo la mobilitazione contro le produzioni di morte, dall'amianto al CVM (cloruro di vinile monomero). Occorre per questo superare la propensione emergenzialista sugli infortuni e sulle malattie professionali. Il rapporto tra condizione di lavoro e rischio di malattia e di infortunio deve essere indagato, riconosciuto e rimosso azienda per azienda, con una più forte attenzione alla specificità del corpo femminile. La mancata prevenzione degli infortuni e delle malattie del lavoro produce sofferenze umane incalcolabili e ha costi economici quantificati in non meno di 55 mila miliardi l'anno; e il vero risparmio, di vite umane in primo luogo, ma anche economico, si può conseguire solo aumentando la spesa per la prevenzione. Occorre per questo procedere alla riforma dell'Inail, che va trasformata da azienda che assicura l'impresa che produce infortuni in istituto per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali.
Così come occorre rendere effettiva, anche nei confronti del ricatto d'impresa, l'autodeterminazione delle donne sul proprio corpo e sulle scelte procreative, colmare le inadempienze e le carenze dei servizi per la tutela della maternità e per l'interruzione volontaria della gravidanza, potenziare e riqualificare i consultori familiari, diffondendoli su tutto il territorio nazionale, dotandoli di risorse finanziarie e professionali adeguate e qualificate anche sul versante della mediazione culturale, riproponendo forme di partecipazione e di controllo dal basso.
Nel quadro più generale del diritto alle cure sanitarie deve essere definitivamente e positivamente riconosciuto il diritto alle cure sanitarie delle persone non autosufficienti, colpite da malattie croniche, mentali e da malattia di Alzheimer, che non possono essere dimesse dagli ospedali senza garanzia di prosecuzione delle cure a carico del servizio sanitario, attraverso il potenziamento e la diffusione dei servizi di assistenza domiciliare e di ospedalizzazione a domicilio, quando ci sono le condizioni e il consenso della persona interessata e della famiglia.
La soddisfazione di questo diritto richiede però di intervenire sul piano dell'organizzazione del sistema sanitario pubblico, per superare le situazioni di precariato, sia del personale infermieristico che medico, potenziando gli organici, affrontando l'emergenza infermieristica e definendo una chiara divisione tra il personale che lavora per il sistema pubblico e quello che sceglie la libera professione.
Per i casi in cui sia necessario il ricovero occorre comunque diffondere e potenziare le Residenze Sanitarie Assistenziali, anche attraverso la riconversione dei piccoli ospedali; e rimuovere le disuguaglianze nell'accesso. A tal fine occorre fissare un tetto alle rette richieste per il ricovero, commisurandole al reddito della persona malata, con esenzione per le pensioni sociali e i redditi equivalenti, ed escludendo ogni altra forma di prelievo nei confronti della persona interessata e dei suoi familiari.
Su questo terreno, occorre portare ad attuazione l'impegno preso con la mozione approvata all'unanimità nel corso della prima Conferenza nazionale sulla salute mentale. In particolare, deve essere garantito il diritto alla riabilitazione e alla cura a tutte le persone affette da disturbi psichiatrici, compresi i disturbi cronici e le non autosufficienze, a carico del servizio sanitario pubblico, senza partecipazione a qualunque tipo di spesa aggiuntiva, alberghiera o altro, né di loro stessi, né dei loro parenti, indipendentemente dalla loro provenienza (dal territorio o da ex ospedali psichiatrici). Il coinvolgimento e la partecipazione delle famiglia e della società deve essere sussidiario all'obbligo dello Stato di prevenzione, cura e riabilitazione della malattia in tutte le sue forme, conformemente al dettato dell'articolo 32 della Costituzione. A tal fine occorre attivare le strutture territoriali del dipartimento di salute mentale previste dal progetto "obiettivo tutela della salute mentale 1998-2000", e intervenire per evitare che le strutture residenziali e semiresidenziali necessarie non ripetano in forma ridotta situazioni ex manicomiali.
Ultimo, ma non meno importante obiettivo, è la costituzione, in ogni A-Usl, di Comitati di partecipazione composti da cittadini e cittadine, associazioni, operatori e operatrici dei servizi. La riforma della psichiatria e più in generale la riforma sanitaria devono infatti misurarsi con gli elementi di innovazione, autogestione e controllo dal basso rappresentati dai movimenti democratici, nell'incontro e nel confronto permanente tra associazioni, lavoratori e lavoratrici, popolazioni interessate, e "esperti": ricercatori, tecnici, medici.